社旗縣城鄉醫療救助實施方案

來源:本站

時間:

爲全面落實《社會救助暫行辦法(國務院令第649號)、和豫政辦〔2015〕154號《河南省民政府辦公廳轉發民政部等部門關于完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》、《河南省社會救助辦法》有關規定和市有關城鄉醫療救助政策要求,結合我縣實際,特制訂本方案:

????一、總體要求

????(一)指導思想

????深入貫徹黨的十大精神,以健全社會救助體系,保障困難群衆基本醫療權益爲目標,進一步健全工作機制,完善政策措施,強化規範管理,加強統籌銜接,不斷提高醫療救助管理服務水平,最大限度減輕困難群衆醫療支出負擔。
????(二)基本原則
????托住底線按照救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素,科學合理制定救助方案,確保其獲得必需的基本醫療衛生服務救助水平與經濟社會發展水平相適應。
????統籌銜接推進醫療救助制度城鄉統籌發展,加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接, 形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互動。
????公開公正公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況,主動接受群衆和社會監督,確保過程公開透明、結果公平公正。
????高效便捷優化救助流程,簡化結算程序,加快信息化建設,增強救助時效,發揮救急難功能,使困難群衆及時得到有效救助。

  (三)目標任務

整合城市和農村醫療救助資源,實現醫療救助制度與城鄉居民基本醫療保險制度的規範銜接,建立健全平台共用、信息共享、服務一體、監管統一的醫療救助體系,提高醫療救助管理水平和醫療救助社會效益。
????二、完善醫療救助制度
????(一)整合城鄉醫療救助制度
????要將城市醫療救助制度和農村醫療救助制度整合爲城鄉醫療救助制度。要按照《城鄉醫療救助基金管理辦法》要求,合並原來在社會保障基金財政專戶(以下簡稱社保基金專戶)中分設的“城市醫療救助基金專賬”和“農村醫療救助基金專賬”,在政策目標、資金籌集、對象範圍、救助標准、救助程序等方面加快推進城鄉統籌,確保城鄉困難群衆獲取醫療救助的權利公平、機會公平、規則公平、待遇公平。
????(二)合理界定醫療救助對象
????最低生活保障對象和特困供養人員是醫療救助的重點救助對象。

(三)資助參保參合

對救助對象參保參合的個人繳費部分進行補貼,保障其獲得基本醫療保險服務。對特困供養人員的個人繳費部分全額資助;對最低生活保障對象的個人繳費部分,目前按不低于每人每年30元的定額資助,其余部分由最低生活保障對象個人繳付。縣政府將根據本地經濟社會發展水平和醫療救助資金籌措情況等因素適時調整資助金額。

(四)規範特殊病種門診救助

門診救助的重點是因患慢性病需長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療,導致自負費用較高的醫療救助對象。衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種,可采取單病種付費等方式開展門診救助。

1.救助病種门诊救助病種包括:终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采用凝血因子治疗)、慢性粒细胞白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、I型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術後抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。可以根據疾病譜的變化適時調整病種。

2.救助比例門診救助比例爲年度限額內門診醫療費用的10%。

3.救助限額年度最高救助限額为5000元。

(五)完善住院救助
????重點救助對象在定點醫療機構發生的政策範圍內住院費用中,對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷後的個人負擔費用,按以下比例和限額給予救助:
  1.对最低生活保障对象按年度救助限額内70%的比例给予救助,年度最高救助限額为1万元。
  2.对分散供养特困供养人员按年度救助限額内80%的比例给予救助,对集中供养特困供养人员按年度救助限額内90%的比例给予救助,年度最高救助限額为1万元。集中供养住院所需的其他费用由其所在的乡镇敬老院承担。

  三、全面開展重特大疾病醫療救助工作

????(一)科學界定救助對象

对重點救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,直接予以救助;重特大疾病是指合规自付医疗费用超过大病保险起付线的疾病。

(二)合理確定救助標准

重點救助对象的救助比例为最高救助限額内70%,最高年救助限額为2万元。若一个救助对象同时符合若干个救助标准,则享受比例最高的一项,但不超过最高限额。其他对象突发重大疾病,导致基本生活暂时出现严重困难的家庭按照临时救助程序救助。
????(三)明確就醫用藥範圍
????重特大疾病醫療救助的用藥範圍、診療項目等,原則上參照基本醫療保險和城鄉居民大病保險相關規定執行。對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象,應按規定履行轉診或備案手續。

(四)加強與相關醫療保障制度的銜接
????民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保監等部門要加強協作配合,共同做好重特大疾病醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險有效銜接工作,確保城鄉居民大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者,幫助所有符合條件的困難群衆獲得保險補償和醫療救助。加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯動,將救助關口前移,主動對符合條件的疾病應急救助對象進行救助。民政部門要會同有關部門以及城鄉居民大病保險承辦服務機構,進一步完善信息共享和業務協作機制,共同做好重特大疾病醫療救助相關基礎工作。
????四、規範救助程序
????(一)資助參保參合程序
????在每年10月1日前,縣級民政部門將實有特困供養人員名單提供給財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門,縣級財政部門按照民政部門提供的特困供養人員名單及資助金額,直接撥付到基本醫療保險(城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療)基金賬戶。在每年10月1日前,縣級民政部門按照最低生活保障資金社會化發放程序,將資助參保參合資金撥付到最低生活保障對象個人賬戶。在每年12月31日前,人力資源社會保障、衛生計生部門全額收取最低生活保障對象參保參合個人負擔費用。對由于個人原因未參保參合的最低生活保障對象,醫療救助按基本醫療保險和城鄉居民大病保險預計報銷後的剩余部分計算其個人負擔費用。
????(二)住院救助程序
????對需要住院治療救助對象,按照下面程序進行審核和救助:
????1.住院審核最低生活保障對象和特困供養人員到縣內基本醫療保險定點醫療機構住院就診時,应向医疗机构说明身份,出示相应证件。救助对象必须在住院三日内办齐一切医疗救助手续,并由救助对象本人或家属向所住医院提供以下审核材料:(1)社旗县城乡医疗救助审批表(或集中供养对象住院治疗审批表);(2)身份证、户口本、新农合证(医保卡)、低保证(特困供养证)及其领款的“存折”原件及复印件;(3)住院证、诊断证、病历首頁;(4)新农合(或城镇医保)住院费用报销清单。定点医院应向县民政局发出接受救助对象住院治疗申请,请求核验救助对象身份信息。县民政局通过系统软件网上核验通过后,定点医院才可以对救助对象按规定比例实施医疗救助。 ?

?2.同步結算核验通过的最低生活保障對象和特困供養人員出院结算时,只需支付個人應承擔的醫療費用,按規定應由醫療救助基金支付的醫療費用由縣民政局定期與定點醫療機構結算。凡材料不齊、審核不清的,一律不予救助。醫療救助對象出院時到所住定點醫院醫保窗口直接進行城鄉醫療救助“一站式”同步結算。
????3.手工結算最低生活保障對象和特困供養人員跨县、省治疗,医疗费用应由患者家庭先行支付,由基本医疗保险、城乡居民大病保险等基金审核支付后,再凭住院证明、诊断证、病历首頁、住院发票复印件、基本医疗保险或城乡居民大病保险报销单据(加盖红色印章)、身份证、最低生活保障证或特困供养证等材料到乡级民政部门申请救助;审核通过后,乡级民政所及时向县级民政部门报送救助申请和有关资料,县级民政部门审批通过后及时发放医疗救助资金。

(三)特殊病種門診救助程序

重點救助对象患门诊救助病種范围内的疾病,在具備相應病種治療條件的基本醫療保險定點醫療機構就診後,可憑醫院診斷證明、病曆、門診結算單、身份證、最低生活保障證或特困供養證等材料到鄉級民政部門申請救助;審核通過後,鄉級民政所及時向縣級民政部門報送救助申請和有關資料,縣級民政部門審批通過後及時發放醫療救助資金。
????五、健全工作機制
????(一)健全資金籌集和使用管理機制
????縣民政、財政部門要根據救助對象數量、患病率、救助標准、醫藥費用增長情況,以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業保險報銷水平,科學測算醫療救助資金需求,鼓勵和引導社會捐贈,健全多渠道籌資機制。縣級財政要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況,合理安排本級財政醫療救助資金,並納入年度預算。醫療救助基金納入社保基金專戶,實行分賬核算、專項管理、專款專用。醫療救助基金原則上實行財政直接支付。民政部門向同級財政部門提交撥款申請,財政部門審核後將醫療救助基金由社保基金專戶直接支付到定點醫療機構或醫療救助對象。醫療救助基金年終結余資金可以結轉下年度繼續使用。醫療救助基金累計結余一般應不超過當年籌集總額的15%。

(二)健全“一站式”即時結算機制

做好醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平台的互聯互通工作,實現“一站式”信息交換和即時結算,救助對象所發生的醫療費用可先由定點醫療機構墊付醫療救助基金支付的部分,救助對象只支付自負部分。

(三)健全救助服務監管機制
????民政部門要在基本醫療保險定點醫療機構範圍內,按照公開平等、競爭擇優的原則確定醫療救助定點醫療機構,與醫療救助定點醫療機構簽訂委托合作協議,明確責任義務,制定服務規範,並會同財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門及商業保險機構加強對醫療服務行爲質量的有效監管,定期開展評估,控制醫療費用不合理支出。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的醫療費用,醫療救助基金不予結算。醫療救助定點機構要認真執行最低生活保障或特困供養人員住院申請程序,核查其最低生活保障或特困供養人員身份,對未核查或錯核查者發生的醫療費用,醫療救助基金不予結算。對違反合作協議,不按規定提供醫療救助服務,造成醫療救助資金流失或浪費的,要終止合作協議,取消醫療救助定點機構資格;情節特別嚴重的,要依法追究責任。
????六、加強組織與實施???

(一)縣人民政府成立以縣政府分管民政工作的領導爲組長的城鄉醫療救助工作領導小組,成員由縣政府辦、紀檢、監察、審計、民政、財政、衛生計生、人社等部門組成,領導小組下設辦公室,辦公室設在縣民政局,縣民政局分管副職兼任辦公室主任。領導小組負責全縣城鄉醫療救助工作的組織協調,討論決定城鄉醫療救助實施過程中出現的重大問題。

(二)縣民政局是城鄉醫療救助工作的主管部門,負責做好城鄉醫療救助工作的管理,具體負責制定城鄉醫療救助工作計劃,研究協調解決城鄉醫療救助工作中的具體問題,建章立制,完善管理,負責醫療救助的審批的救助資金的發放工作。

(三)縣財政局負責按規定落實城鄉醫療救助基金的預算籌集、管理和必要的工作經費,按時撥付城鄉醫療救助資金,研究制定基金管理辦法,加強對基金的管理和使用情況的監督。

(四)縣人社局負責做好城鄉醫療救助制度與醫療保障制度的有關銜接工作。切實加強對全縣各級城鄉醫療救助定點醫療機構的指導、管理和監督。

(五)提供醫療救助服務的各級定點醫療衛生機構,應按當地基本醫療保險用藥目錄、診療項目及服務設施爲城鄉醫療救助對象提供優質服務,保證服務質量,控制醫療費用。各級定點醫院負責對城鄉醫療救助對象資格和真假進行核查的審核;負責完善、審查醫療救助材料和醫療救助憑證;負責城鄉醫療救助與新農合(城鎮醫保)同步結算和“一站式”服務工作;切實爲城鄉醫療救助對象提供優質的醫療服務;按照國家有關政策,對困難群衆在醫療費用和檢查項目上進行優惠和減免;要明確告知城鄉醫療救助對象在辦理住院手續後三日內,必須辦理一切城鄉醫療救助手續。

(六)進一步規範和加強城鄉醫療救助定點醫院的管理,縣民政局每年與定點醫院簽訂一次協議,每年進行一次年檢和審核。各級城鄉醫療救助定點醫院要切實強化對城鄉醫療救助對象的審核、審查責任,杜絕轉借城鄉低保、特困供養等相關證件供他人使用,嚴禁虛報冒領、騙取救助金、擠占挪用、貪汙、截留和過度醫療等違法違紀行爲。凡一年內查出1例轉借證件、虛報冒領的,除追回騙取的城鄉醫療救助金外,對定點醫院處以3倍罰款,對主管領導;凡一年內查出2例以上轉借證件的除追回騙取的城鄉醫療救助金外,對定點醫院處以3倍以上的罰款,同時取消其城鄉醫療救助定點醫院資格,5年內不受現其城鄉醫療救助定點醫院資格申請。各級城鄉醫療救助定點醫院必須建立相應的組織機構,提供必要的辦公條件,確定專職人員負責,設立城鄉醫療救助服務窗口,確保城鄉醫療救助工作規範、便捷、安全、有序進行,做到城鄉醫療救助資金專賬管理,專款專用,建立完善的檔案材料,並長期保存。

(七)根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號),爲保障困難群衆的基本就醫權益和醫療救助資金的規範運行,同一救助對象因同一種疾病在同一級醫院住院治療3次及以上,疾病症狀無明顯改善,需轉診專科醫院或上一級醫院,否則不予救助。

以前下發的有關醫療救助政策與本意見不一致的,按本意見執行。